SzSzSzSz - Szigorúan Szülészeti Szakmai Szövegek

Ezen az oldalon kizárólag szakmai, közelebbről szülészeti és nőgyógyászati témákról olvashatsz. A célom ezzel az, hogy az orvos, elsősorban szülész-nőgyógyász kollégáimnak, a szülésznőknek és a nőgyógyászati osztályokon, ambulancián dolgozó barátaimnak, ismerőseimnek és ilyen képzettségű érdeklődőknek nyújtsak bemutatást a szakmám érdekességeiből, és elsősorban abból, hogyan zajlanak ezek itt, Svédországban. Lehet, hogy akadnak majd olyanok, akik Magyarországon, de nem Szegeden olvassák majd ezeket, és azt mondják majd: -Mi ebben a különleges, nálunk is így csináljuk!- Kétségtelen, hogy Magyarországon belül is vannak jelentős eltérések az egyes módszerekben, így amit én különbégként mutatok be, az a korábbi (és egyetlen előző) munkahelyemhez mérten értelmezhető különbségként.

A témáknál nincs szisztematikus elrendezés, csak rövid címmel fogok utalni az egyes tartalmakra, és a szerkesztés elve is egyszerű: olyan sorrendben írok a különböző érdekességekről, ahogy eszembe jutnak, illetve ahogy találkozom velük. A módszertani jellemzéseken kívül esetleírásokat is tervezek, azok mindig tanulságosak. A hagyományos blog kereteiben nem akartam ezeket a dolgokat leírni, mert tele lesznek latin kifejezésekkel, szakmai utalásokkal, és feltételeznek bizonyos fokú ismereteket is, amiket nincs lehetőségem ezen a helyen bővebben elmagyarázni a laikusoknak, akiktől ezúton is elnézést kérek. A hozzáértőknek pedig kellemes olvasgatást kívánok!

NŐGYÓGYÁSZATI AMBULANCIA
(2010-05-14)

A nőgyógyászati ambulanciánkra többféleképpen is bejuthatnak a páciensek: háziorvosi vagy más szakma szakorvosának beutalójával vagy a területi szülésznők javaslatára, illetve közvetlen megkereséssel, beutaló nélkül. Kevés kivételtől eltekintve azonban mindenkinek csak időpontegyeztetés után sikerül csak bejutni a szakorvoshoz, vagyis nem megy az, mint odahaza nem ritkán, hogy reggel kitalálja a páciens hogy bejön, 10-kor megjelenik az ambulancián, és 12-kor már szidja a az orvostól a nővéren át a miniszterig az egész rendszert, hogy még nem került sorra. Azonban mindennek ára van: Szegeden várni kellett akár egy fél napot is, de aznap biztosan megnézték, és megkapta az ellátást, mégha ki kellett várni a tömegben a sorát, ugyanakkor nem jutott rá több idő 10-15 percnél. Itt minimum 30 percet kap egy beteg, a váróban egyszerre soha sincsen több mint 5-6 páciens, de egy napon elméletileg egy orvos nem nézhet meg 13-nál többet. Ez az 5 ambulanciánkra számolva elméletileg maximum 65 beteg lehetne egy munkanapon. Ennyi azonban soha, soha nincsen, ugyanis nincs annyi hadrafogható orvos, hogy délelőtt és délután is menjen minden ambulancia. (Megjegyzendő, hogy Szegeden egy nap 200-250 beteget is megnéztünk, mondjuk ott több ambulancia volt) Így aztán itt van várólista, ennek hosszúsága változó, van, hogy csak néhány nap, de néha lehet egy-két hónap is. Igen , néha előfordul, hogy mire bejutnak a lányok/asszonyok a szakorvoshoz, már elmúlt a panaszuk. A legrövidebb bejutási mód természetesen az akut ellátás, indokolt esetben (az indok itt persze nem azt jelenti, hogy csak most van időm eljönni...), ezek a betegek vagy mentővel, vagy a sürgősségi osztályról (akutmottagning) jönnek, a nap 24 órájában.
Külön kiemelendő, hogy a dolgozó egy órás ebédideje 12 és 13 óra között szent, vagyis akkorra nem írnak be senkit előjegyzésre! Ezen egy beteg sem háborog, ez jár és kész. Nekünk meg jólesik. A rendelési idő egyébként 8:30 és 15:30 között van.
Svédországban manapság nem szokás, hogy a betegek kövér iratgyűjtőkkel járják az orvost, ennek egyszerű oka van: minden dokumentációt a számítógépekben őriznek. Ez elsőre nagyon jó ötletnek tűnik, mert pár kattintással minden orvosi megjelenés, műtéti leírás, szövettan, cytológia stb. megtekinthető, másrészről viszont mivel nem országos hálózatról van szó, a megyén kívül történtekről nincs adat, csak amit a beteg elmond. Ha emlékszik rá. Persze nem emlékszik. pl: "Igen, volt valami hüvelyi műtétem...vagy 5-6 éve... inkontinencia miatt. Hogy tettek-e be valami szalagot vagy hálót? Azt nem tudom kedves...de biztos nem a hasam felől operáltak. Valami lógott, vagy laza volt...így mondták..." Sajnos a betegek semmilyen írásos dokumentációt nem kapnak az ambuláns megjelenésükről, de a műtétekről sem. Ez elképesztő, mert sokszor tényleg fontos lenne tudni mi miatt volt pl. az a hasműtét. Természetesen minden beteg joga, hogy az orvosi dokumentációjába belenézzen, és arról másolatot is kapjon, de hangsúlyozom, ez nem automatikus.

AMBULÁNS VIZSGÁLAT
(2010-05-14)

Hogy megy az ambulancián egy átlag eset ellátásának menete? Reggel mikor a 8:00-8:15-ig tartó orvosi megbeszélés után megittam a reggeli quantum satis et gratis teámat/kávémat, megnézem az ambulancia folyosóján a táblát, aznap melyik ambulancia az enyém. Csak az enyém. Oda nem jön be menet közben senki, hogy "Gyorsan megnézek 2 beteget jó? Köszi! Jöjjön aranyos vetkőzzön ne tartsuk fel a rendelést..." Az asztalon hever egy lista, amin fel vannak sorolva az aznapi betegek, és rövid, pár szavas jelzés arról, miért jön. Ha van idő, rá lehet keresni a kórtörténetre, így képbe kerül az ember. Normál esetben 30 percenként van beírva egy beteg, de nekünk még 60 percet adnak a nyelvi stb. nehézségek miatt. A megadott időpont előtt 1-2 perccel tehát kiballagok a váróba, és mondom hangosan a soron következő beteg nevét. Ő feláll, bemutatkozunk, bemegyünk a szobába, amiben íróasztal a számítógéppel, nyomtatóval, több szék, és kellő mennyiségű szemléltető eszköz (színes műanyag modellek a kismedencéről stb), és írásos információs anyag található. Leülünk, és beszélgetni kezdünk. Én jegyzetelek egy lapra. Az anamnesis, jelen panaszok, gyógyszerlista stb. után átmegyünk a szobához tartozó külön vizsgáló helyiségbe, amiből még külön egy függönnyel elválasztott öltöző nyílik. Ott levetkőzik az asszony, és maga köré teker egy papírból készült kis szoknyát, a szeméremérzet miatt. Bejön, felfekszik a vizsgálóasztalra, a vizsgálathoz egy kiskocsin  minden gyakran használatos eszköz és vegyszer oda van készítve, illetve minden vizsgálóban van egy ultrahang, amivel legott egy ülésben meg is nézhetem a kismedencét. A megszokott dolgokon túl (cytológia, ecetsav/jód -kolposzkópia, condyloma ecsetelés) lehetőség van kisebb biopsiák vételére is (vulva, hüvelyfal, cervix) ill. kisebb, vékony nyélen ülő polypok lecsavarására, helyi érzéstelenítésben kis suturára is. Mivel itt nem cél, hogy minden kis beavatkozás miatt befektessük a betegeket, amit lehet, megoldunk az ambulancián, vagy az egynapos sebészeten. Menometrorrhagia miatt míg otthon automatikusan ment a fr. abrasio (persze életkorfüggően), itt az ambulancián veszünk Pipelle-lel mintát. Ez egy vékony műanyag cső, amiben van egy belső dugattyú, ezt kihúzva létesítünk vákumot. Az egészet a méhűrbe vezetve lehet így szövettani mintát venni, a cső nem a végén, hanem a vége előtt az oldalán nyitott, hasonlóan az interruptióhoz használt vákumhoz. Tanulmányok szerint semmivel sem jobb a fr. abrasio találati pontossága endometrium cc. tekintetében mint a Pipellé, ráadásul abrasionál akármennyire is azt gondolnánk, hogy az terápiás is egyben, hiszen lekaparjuk a teljes nyálkahártyát, ez gyakorlatilag mégsem valósul meg... érdekes nem?. Ha gyanú van az UH kép alapján, hogy submucosus myoma  vagy polyp ül a méhüregben, máris nyúlunk a hydrosonographiához. Ez nem valami nagy varázslás, nem is értem, miért nem használtuk odahaza. Az elv és a gyakorlat is pofonegyszerű: 20ml fiz.sót felszívunk egy fecskendőbe, ráteszek egy inszeminációs katétert, spekulum feltárásban bevezetem a nyakcsatornán át a méhbe, majd spekulum ki, hüvelyi UH be, és nézem a monitoron, miközben lassan nyomom be az oldatot, hogy hogyan tágul fel az üreg, és rajzolódik ki pl. a hátsó falon széles alapon ülő myoma vagy a fundusból kiinduló nyeles polyp. Mehet is az időpontegyeztetés hysteroscopiára....  A vizsgálóasztal motorokkal és pedálokkal kívánt magasságba állítható, dönthető, stb, nem kell görnyedni nekem, ill. hegyet mászni az asszonyoknak. Kacsa helyett egy L alakú 1x használatos műanyag lapocot és depresszort (ez egy kanál tulajdonképpen) használunk, ami nem hideg. ezeket meg kellett tanulni használni, kínlódni kell vle egy kicsit, de bele lehet jönni. van persze kacsa is, az is műanyag, itt nem mosogatják/sterilizálják a fémkacsákat. Fémkacsát csak a műtőben láttam egyébként. Van egy speciális nedvesítő zselé is ezekhez az eszközökhöz és az UH-hoz is. A hüvelyből előszeretettel vesznek direkt kenetet mikroszkópos vizsgálatra, van kinn a nővérdolgozónál egy kis mikroszkóp, ott nézegetjük a döderleineket, hyfákat, és különböző papucsállatkákat ill. csináljuk a büdöshal-tesztet KOH-al. Bakt tenyésztést ritkán küldenek, csak nagyon makacs, terápiarezisztens esetekben. Ellenben annál több chlamydiát, illetve gonorrhoeát is, mert sok svéd jár olcsó utakkal Thaiföldre, aztán hozzák haza nekünk a melót!  Alapesetben mivel kevés a nővér, csak kettesben vagyunk a beteggel vizsgálat alatt. Természetesen meg szoktam kérdezni, jó-e ez így, vagy hívjunk be egy nővért. ha valami plusz eszköz kell, csak egy kis gombot kell megnyomni, vagy egy plafonról lógó zsinórt meghúzni a vizsgálóasztal mellett, és ott terem a nővér, hogy segítsen. Amellett, hogy a szövettanon kívül minden kérőlapot megírnak a nővérek, megcsinálják a sebtiben elrendelt vérvételt is, gyors vizeletvizsgálatot, vagy az ujjbegyből a helyszínen elvégezhető Hgb vagy CRP teszteket is. Ez utóbbiak 2 percen belül megvannak! Amikor végre kész van a vizsgálat, visszaülünk a beszélgetős szobába, elmagyarázom mit találtam, és mit fogunk csinálni. A beteg még kérdez egy sort, én felelgetek, majd kezet rázunk és mehet dolgára. A receptet megírom a gépben (e-recept, papír nincs!), s mire leér a kórházi patikába (vagy akármelyik másikba az országban), már csak igazolnia kell ott magát, és kapja is a gyógyszert. Az egész történetet aztán diktafonba mondom, nyomok egy "Mentés"-t és jöhet a következő beteg. A diktafon egyébként nem ilyen kiskazettás kütyü, hanem a hálózatra kapcsolt eszköz, vagyos a hálózaton rögzít mindent. A titkárnők aztán legépelik, normál esetben 3-6 napon belül, erről jön egy elektronikus értesítés, azt megnyitom, elolvasom, kijavítom amit gondolok, majd elektronikus aláírással ellátom. Ezzel válik a dokumnetáció véglegessé, ekkor lehet törölni a hangfájlt. Addig azonban nem törlik, vagyis ha begépelés előtt máshol (vagy másodszor) megjelenik a beteg, egy jelzést látok, hogy diktált lelete van. Azt a fájlt meg lehet nyitni, és meghallgatni, mit mondott a kolléga, vagy hogy nyög és őőőőőzik a magyar doktor... A legépelt, de nem véglegesített (szignált) dokumentáció már olvasható a normál leletek között, de egy kék csík jelzi a szöveg mellett oldalt, hogy ez még nem lett 'aláírva'. A diktálást természetesen el lehet látni 'AKUT' jelzéssel is, ezt kötelező aznap legépelniük. Persze, ha a titkárnők munkaidejnek lejárta után diktálok, akkor csak másnap reggel lesz leírva. Végső esetben mindenki írhat a saját kezével is leletet, de erről olyan könnyű leszokni, hogy el sem hinné az ember.

TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁS, MISSED AB.

(2010-05-14)

A svéd törvények lehetővé teszik a terhességmegszakítást az anya kérésére. Az eljárás ingyenes az országban élők részére, és a 9. terhességi hétig gyógyszerrel, mifepristonnal, misoprostollal végzik, és nem is kerül orvoshoz a páciens. Az "abortuszambulanciát" egy szülésznő vezeti, ott jelentkeznek a terhesek a szándékukkal. Egy kötelező UH vizsgálat után (CRL, terhességi kor, ezt az egyet orvos végzi) kapnak Mifegyn tablettát (antigesztagén mifepristol), ezt otthon beveszik, majd 2 nap múlva bejönnek, akkorra már gyakran görcsölnek. A szülésznő felteszi a hüvelybe a Cytotecet (prostaglandin misoprostol), bekapnak pár fájdalomcsillapítót (paracetamol, diclofenac), egy szobában heverésznek, üldögélnek, beszélgetnek a kísérőjükkel, kávéznak, teáznak, majd délután hazamennek. Van aki még itt elvetél, de gyakoribb, hogy 1-2 napon belül otthon történik ez meg. Kontroll 4-5 hét múlva, az egy vizelet terhességi tesztet jelent itt a helyszínen, ha negatív, akkor mehet, viszlát. Ha pozitív, akkor UH, és ennek függvényében továbbiak (pl. küret) pár napon belül. Persze ha a tabletták után szűnni nem akaró nagy vérzés lép fel otthon, akkor azonnal be lehet (kell) jönniük. A hazaküldés előtt mindig gondosan ki vannak kérdezve a fiatalok, hogy van-e valaki felnőtt a környezetükben, aki észnél van, ha baj lenne. Csak a 9 hétnél nagyobb terhességeknél javasolt egyből a küret, ami vákuummal indul, és így végződik. Befeküdni akkor sem kell, az egynapos ellátás keretében megy a beavatkozás. Reggel bejön, délután hazamegy. Furcsa helyzetek is adódnak, akad nemegyszer, hogy kiderül, a megesett középiskolás leányka szülei semmit sem tudnak arról, hogy terhességmegszakításra jön gyermekük, de igazából a svéd törvények szerint nem is kötelező tudniuk róla! A 16 éves leány egyedül dönthet ebben, és nem kell a szülő beleegyező nyilatkozata. Így a fenti kérdésre (van-e felnőtt stb) néha elhangzik olyan válasz, hogy "hát most a barátnőmnél lakom néhány napig amíg ez le nem megy, ott mindig van otthon felnőtt, de igazából ők sem tudnak erről, de persze szólok nekik, ha valami nagy gáz van..." Na ez sokmindent elárul a családi viszonyokról...
A missed ab. sem jelent automatikusan küretet itt. Napokig lehet vele várni, hogy spontán befejeződjön. UH kontrollok hetente, esetleg uterotonikum (Methergin tbl). Ha végképp nem ürül ki, akkor küret. A második trimeszteri terhességmegszakításokhoz is mifepriston-misoprostolt használnak, de itt esetleg több Cytotecet is be kell vetni. A Cytotecet egyébként előszeretettel használják, nemcsak itt (pl. per os, sublingualisan vagy per vag), de postpartum vérzéseknél, sectio után is per rectum. Csak orrba és fülbe nem láttam még...de lehet, hogy csak nem figyeltem jól eddig.

Méhenkívüli terhesség

(2010-05-14)

Ezt még emésztenem kell. A Szegeden berögzült "emelkedő serum ßhCG +vastag endometrium petezsák nélkül + tubáris képlet= laparoscopia" képlet itt nem működik. Ha felmerül a méhen kívüli terhesség gyanúja, mégcsak be sem kell fektetni a pácienst, hacsak nem instabil hemodinamikailag (=shockos, mert vérzik a hasába). Egyébként UH nyomonkövetés, 2-3 naponta se-ßhCG és Hgb kontroll. Ha nem éri el az 5000-t a hCG, és <5cm a tubaképlet, de szubjektiv panaszok vannak, akkor methotrexát kezelés. Műtét csak 5000feletti hCG, >5cm képlet vagy kimutatott élő extraut magzat illetve hemodinamikai instabilitás mellett indikált. A hajam égnek áll, főleg, ha kiderül, hogy az asszonyka 80km-re lakik, de talán majd megszokom egyszer ezt.

Szülés

(2010-05-14)

A szülések kapcsán is rengeteg különbség van, rögtön mindjárt az, hogy itt ha a gravida betöti a 40 hetet, nem kezd el mindenkinek viszketni az ujja, hogy minél előbb megindítsa a szülést. Simán várnak a 42. betöltött hét végéig, ha rendben van a magzat, ezt heti 2 CTG-vel, illetve a magzatvíz mennyiségének mérésével végzik. Ez utóbbira a 4-kvadráns technikával számított AFI (amniotic fluid index) használatos, ha ez 80mm fölött van, lehet tovább várni. 50mm AFI alatt már meg kell indítani a szülést, de 50-80 között mérlegelés kérdése. Mindenesetre itt láttam életemben először leírva azt, hogy Grav.s.43... A CTG értékelését gyakorlatilag újra kellett tanulnom, gyakran látok olyat, hogy odahaza már rég megoperáltuk volna az asszonykát azzal a CTG-vel, itt meg várnak...és megszül. Ez sokszor nehéz helyzeteket teremt, hogy meddig mehet el az ember a várakozással. A magzati fejbőrből vett laktát meghatározás egy "mankót" nyújt a döntéshez. Kétes esetekben ehhez lehet nyúlni, ahogy azt az első ügyeletemről szóló beszámolóban is írtam. Ha 4.2 alatti a laktát, lehet várni. Ha 4.2-4.8 közötti, meg kell ismételni 15-30 perc múlva, akár többször is egy vajúdás alatt. 4.8 fölött azonnali szülésbefejezés. Ez vákuumot vagy császármetszést jelent, a szituáció függvényében. A laktáthoz egy kis cigarettásdoboznyi műszert használnak, ez ott van a szülőszobán, nem kell küldözgetni sehová a vért. Kapillárisba kell venni egy csepp vért, pár mikroliter elég. Mint egy vércukormérő, be kell tolni a mérendő cseppet, és 30 másodpercen belül írja az eredményt. Erről jut eszembe, a CRP-t is hasonlóan, gyorsteszttel végzik, ez roppant hasznos, főleg az ambulancián és az ügyeletben, amikor jön a hasfájós beteg, és egy ujjbegyszúrásból fél percen belül van egy gyulladásmarkerem.

CTG-t hagyományos papíralapút készítenek, itt ebben a kis kórházban sajnos nincs digitalizálva a folyamat, hogy monitoron lehessen követni és archiválni akár egy központi megfigyelőből minden CTG-t mint mondjuk a megyeszékhelyen. Van telemetriás műszer is, vagyis séta közben kábel nélkül is történhet regisztráció. A CTG értékelésnél 6 dolgot feltétlenül dokumentálni kell a megadott szempontrendszer szerint: kontrakciók száma és erőssége (10 perc alatt), magzati oldalról pedig az alapvonal, variabilitás, akcelerációk ill. decelerációk jelenléte/hiánya, és mindezek alapján a 3 kategória valamelyike: normal/avvikande/patologisk görbe (az avvikande kb. a suspect nálunk). Egy táblázatban nagyon szépen össze van szedve, mik az egyes besorolási kritériumok, de az életben persze sohasem fekete-fehér a dolog, ezért is vannak hetente CTG megbeszélések, amikor szülésznők és orvosok együtt leülünk és kitárgyalunk eseteket, CTG görbéket. Ezekből lehet a legtöbbet tanulni, s bár korántsincs mindenben teljes egyetértés, de valahogy mindig közös nevezőre jutunk a végére. A terheléses CTG-t (stressz-teszt) csak extrém ritkán alkalmazzák, és csak azokban az esetekben, amikor az IUGR miatt érintett magzat állapotára kíváncsiak. Ez olyannyira ritka, hogy volt nap, amikor a szolgálatban lévő szülésznők közül senki sem tudta megmondani, mikor is csinálták az utolsó ilyen vizsgálatot. Emlőstimulációs tesztet (EST) egyáltalán nem végeznek, alapelvnek tekintik, hogy ott semmiféle kontrollunk nincs a felszabaduló oxytocin felett, így megjósolhatatlan a vizsgálat kimenetele. Akkor már inkább az Oxytocin infúziós teszt. Összességében sokkal konzervatívabban állnak hozzá szülésvezetéshez, helyesbb inkább szülésészlelést írni, mert senki nem "vezet" itt semmit.
Mint azt már írtam korábban, sokmindent teljesen önállóan csinálnak a szülésznők, az orvosnak ott sem kell lennie egy élettani szülésnél ha minden rendben zajlik. Olyan beavatkozásokat végeznek egyedül a szülésznők mint a burokrepesztés, magzati skalp-elektród felhelyezése a belső CTG monitorizáláshoz, infúziók (Oxytocin is) beállítása, adagolása, manuális méhszájtágítás ill. prosztaglandin gél vagy PG-tampon felhelyezése, paracervikális blokád (na jó, ezt nem mindegyikük tudja), akupunktúra, TENS alkalmazása (transcutan electric nerve stimulator= egy érdekes, elektromos impulzusokon alapuló fájdalomcsillapító és izomlazító módszer),  Grade I-II gátruptura ellátása, episiotomia+sutura, az egész szülés dokumentációja, partogrammal, BNO kódokkal, gyermekágyi dekurzussal és epikrízissel együtt. Álom. Van pár szülésznő, akiket kiképeztek a magzati ultrahangra is, ők csinálják a 18. heti genetikai UH-ot, terminustúllépetteknél pedig a magzati biometriát, áramlást, AFI-t. Orvost csak ritkán, kétes esetekben hívnak, illetve az amniocentesishez.
A szülésindukciónak több módját is alkalmazzák: a PG gélt már írtam, a PG-tampon (Propess) jóval több, 10 mg-nyi PGE2-t tartalmaz, ennek viszont az az előnye, hogy egy szalagnál fogva bármikor kihúzható a hüvelyből. A gél meg ha egyszer bekerült ugye.... persze a tampon jóval drágább, egy darab kb. 22000 Ft-ba kerül. A sima Oxytocin infúzió és burokrepesztés kombináció sem ritka, főleg többedszerszülőknél, és valamelyest nyitott méhszájnál. A burokrepesztéssel alapesetben nem olyan liberálisak mint mi, ha szépen halad a méhszájprogresszió, nem kapkodják el, gyakran mondják, hogy az az élettani, ha tűnőfélben lévő méhszájnál spontán reped meg a burok. Hogy ez lényegesen tovább tartó tágulási szakot jelent? És? Ha elhúzódik a tágulási szak, de amúgy jól van a magzat, és nincs miért sietni, kérnek a szülésznők egy EDA-t az anesztestől, és azzal még alhat is egy jót a kismama. Vagy ami még elég gyakori: kap egy injekciókoktélt az asszony, ebben kis nyugtató, görcsoldó, altató, fájdalomcsillapító van. A fájdalomcsillapító nem ám csak a jó öreg paracetamol, hanem horribile dictu, 5mg morfin is! Ettől majdnem hanyatt estem, terhesnek morfint??? De mindenki csak csodálkozott, hogy én mit csodálkozok. Na ez nem nyugtat meg, főleg mikor dugják az orrom alá a CTG-t, hogy kapott az asszony egy ilyen koktélt,és most így fest a CTG, hát igen, eléggé beszűkült az oszcilláció, akkor ez most morfinhatás ugye? Honnan a bánatból tudjam, milyennek kell lenni egy kábszer hatása alatt álló magzatnál a CTG-nek?  Nem is szeretem ezt a morfinosdit, mindenesetre olyan jókat alszanak a még nem teljesen beindult  vajúdók  tőle, hogy csak na. Másnap aztán lehet folytatni az indukciót, és milyen jó ekkor, hogy nem lett megrepesztva a burok és nincs ascendáló fertőzés kockázat ugye? Még egy indukciós módszer van, ez olcsó és hatékony: egy egyszerű Foley-katétert kell felvezetni a méhszájon keresztül, benn feltölteni folyadékkal, kicsit meghúzni, hogy feszüljön, és kirögzíteni az asszony combjára ragtapasszal. Ha kitágította a méhszájat, kicsúszik magától. Akkor megnézzük, mennyit tágított rajta, adott esetben vissza lehet tenni, egy kicsit jobban megtöltve egy újabb körre. Zseniálisan egyszerű, és mégis jól működik pl. olyan esetekben, amikor nem érett még a cervix, és csínján kellene bánnunk a fájásserkentőkkel, pl. előzetes sectió miatt.
Az előzetes sectió ugyanakkor itt nem akkora mumus mint azt eddig tanultam. Ha cervicalis-transversalis volt a korábbi műtét metszése (szinte csak ilyen van), adott esetben alkalmaznak PG gélt és Oxytocin infúziót is az indukciónál. Az már aztán igazi megkísértése az ördögnek, amikor egy ilyen szituációban még beállítanak egy EDA-t is, hogy aztán senki meg ne tudja mondani, mikor jön az uterusruptura. Akárhogy rettegtem, nem repedt szét a méh. Megszült szépen az asszony. És nem ő volt az egyetlen. Ezeknek a dolgoknak a megítélése egyelőre nem egyértelmű számomra. Igaz, sokmindent másképp tanultam odahaza, egy részükről meg vagyok győződve, hogy úgy jó, ahogy mi csináltuk, más dolgokat viszont el kell, hogy felejtsek, mert régen bebizonyosodott, hogy nem úgy kell csinálni. Mindenesetre a császármetszésfrekvencia 18% itt (Szegeden 40% körül), és a perinatalis morbiditási és mortalitási mutatóikon sincs semmi szégyellnivalójuk.
A vajúdás alatt a testhelyzetet gyakran váltogathatják a vajúdók, nincsenek hanyattfekvésbe parancsolva. Használhatnak kádat is, de csak a tágulási szakban. Van szülőszék is, akinek az teszik. Kicsit többet tornáznak a szülésznők, de mindent csak a páciens igényei szerint... A szülésnél szinte kivétel nélkül jelen van még valaki a családból, persze általában az apuka, de jön néha a vajúdó anyukája, barátnője, testvére, stb. Különösebben nem öltöznek be, normál utcai ruhában segédkeznak homlokot törölni, töltögetni a vajúdó poharát. Igen, inni szabad  a vajúdás alatt, amennyi jólesik. Hányni is szabad. Az ugyan nem esik jól, de szabad.
Gátmetszést nagyon ritkán végeznek a svéd szülésznők, a szeméremtestet sem borotválják rutinszerűen. Természetes, hogy repednek a gátak, az I-II fokút ők megvarrják, orvost a III-IV fokúhoz hívnak, de azt már a műtőben kötelező megvarrni, megfelelő anesztéziában. Még nem bányásztam ki a komputerből, hogy milyen gyakori a III-IV fokú gátruptura, de kíváncsi vagyok rá. Egészen bizonyos, hogy több van, viszont azt az érvet, hogy akkor miért nem csinálnak episiotomiát, azzal söprik le, hogy miért vágják el MINDEN asszony gátját, ha gátmetszés és komolyabb gátruptura  nélkül lemegy a szülések többsége? Pontos összehasonlító számadatok hiányában nem tudok vitatkozni velük, mindenesetre ellátnak azért öreg napjaimig munkával: ezek az asszonyok valószínűleg gyakrabban megjelennek majd inkontinenciapanaszokkal hosszú évek múltán az ambulancián...
Fogóműtéttel nem sok tapasztalatuk van az osztályunkon dolgozó kollégáknak, nem is alkalmazzák. A vakuumot viszont annál inkább, ekkor is az egyszerhasználatos KIWI vakuumot. Ez nagyon praktikus, ott van mindig a szülész keze ügyében, nem kell csatlakoztatni a központi vakuumhoz, mert pár pumpálás a marokpumpán és lehet is húzni. Egyszer a műtőben is előkerült, asszisztált nekem egy dán főorvos egy elektív sectióban, és kisebb metszést ejtettem az uteruson a kelleténél, magasan is volt a magzat, nem tudtam kiemelni. Kértem vissza a szikét, hogy vágjak még a méhen, de erre ő azt kérte, hadd tegyen egy próbát. Nem kiemelni próbálta, ahhoz látta, hogy az ő kezének sem lesz több helye. Bekért a partvonalról egy KIWI vakuumot, feltette a fejre, pumpált vagy 3-at rajta, s egy laza mozdulattal kihúzta a fejet. Na ez nem jutott volna eszembe! Ugyanezt a helyzetet láttam már korábban Szegeden fogóval megoldani, mondjuk akkor ezen megoszlottak a vélemények. Szerintem zseniális mindkét módszer, egyszerű, verejtékmentes, és gyorsan megvan. A corporális rámetszésnél mindenképpen előnyösebb, a transversalis metszés meghosszabbítása meg nem minden esetben olyan egyértelmű, pláne ha dől a vér a sebből és semmit sem lát az ember...
Külső fordítás. A medencevégű fekvésű magzatok esetében mindig fel kell ajánlanunk a császármetszést, mint lehetőséget, még többedszerszülőknél is. A kockázatot a páciensnek kell mérlegelni a kellő felvilágosítást követően. Egyúttal felajánljuk azt is, hogy érdemes megpróbálni a 36. betöltött héten a magzat külső fordítását. Ismert, hogy ennek 45-50% a sikeressége, de egy próbát megér, hogy elkerüljük a műtétet. Maga a beavatkozás ambulanter történik, kellően látványos is, eddig 3-szor próbáltam meg, az első nem sikerült, a második igen, a harmadik megint nem. A másodiknál kellett volna abbahagyni, akkor hoztam volna a statisztikai átlagot. Vagy a következő majd sikerülni fog megint, és rendben leszünk.

Hyperakut császármetszés

(2010-05-14)

A császármetszéseket 3 kategóriára lehet osztani aszerint, hogy milyen gyorsan kell elvégezni őket az indikáció megszületésétől számítva. Az elektív műtét tervezhető akár hetekkel, hónapokkal is előre, az akut műtétet aznap elvégezzük, de semmi rohanás, még van idő megbeszélni, hogy 1 órán belül, illetve esetleg pl. csak "ebéd után" kerüljön rá sor.  Itt persze nincs közvetlenül életveszélyben sem a magzat, sem az anya, de tudjuk, nem fog, nem tud lemenni spontán a szülés hüvelyen keresztül. A 3. csoport az úgynevezett azonnali, vagy hyperakut, vagy svédül "urakut" műtét, amikor a diagnózis és az indikáció kimondása után azonnal indulunk a műtőbe. Ez minden esetben futást jelent. A hudiksvalli kórházban július 1-től alkalmazunk egy központi riasztási rendszert, aminek alapja, hogy a szülőszobán van egy kapcsolótábla, amin különböző "vészhelyzet"-eknek megfelelő gombok vannak, s elég azt az egy gombot megnyomni, hogy minden érintett azonnali risztást kapjon egy kis hordozható egységre. Pl az hyperakut császármetszés esetében az ügyeletes szülészorvos, a műtő, az aneszteziológus és a gyermekgyógyász. Mindenki zsebében egyszerre kezd veszettül sípolni a kis ketyere, aminek a képernyőjén megjelenik a baljós "urakut snitt" felirat, ami annyit jelent: azonnal futás a műtőbe. Nincs kérdés, nincs telefonálgatás, szervezkedés, alkudozás, a jelzés egyértemű: elindult a beteg a műtő felé.
A rendszer július 10-én vizsgázott először élesben. Épp két terhes vizsgálata között dokumentáltam a szülőszobán, amikor kirohant egy szülésznő az 5-ös szobából: AZONNAL IDE EGY ORVOST! Berontok, s látom, hogy egy másik szülésznő keze egy asszony hüvelyében, s már kiáltja is: ELŐESETT A KÖLDÖKZSINÓR! Gyors kesztyűhúzás, bedugom az ujjam az övé mellé, megadom a jelet, hogy ő kihúzhatja az övét. Érzem, csak 4 cm-re nyitott a méhszáj, sárga víz folyik, a fej előtt pedig valóban ott pulzál a köldökzsinórkacs. Teszek egy próbálkozást, hátha fel lehet nyomni a fej mögé, de erre nincs elegendő hely. "URAKUT SNITT" hangzik el, s a gépezet belendül. A "gomb" benyomva. A kezem végig a hüvelyben, nyomom föl a fejet, hogy ne komprimálja a zsinórt a medencecsonthoz. A CTG szerencsére mutatja, normál a szívfrekvencia. Az asszonyt átfordítjuk a transzportágyra, a tankönyvi térd-könyök helyzetbe: így a legkisebb a zsinórra nehezedő nyomás, de ez nem jelenti azt, hogy elengedhetem a fejet: én is az asszony mögé térdelek a kocsira, kapunk egy takarót magunkra, s már tolnak is minket. A műtőig vezető út sajnos elég hosszú, egy függőfolyosón át egy másik épületbe kell eljutnunk. A folyosókon mindenütt döbbent arcok, persze érthető: elég groteszk lehet, hogy egy jajgató asszony, feneke az égnek, mögötte szorosan egy elszánt képű orvos az ágyon, s mindezt iszonyú sebességgel rohanva, fújtatva tolja egy hosszúlábú szülészkolléga s egy gömbölyű kis szülésznő. A rendszer kitűnően vizsgázott, egyszerre érünk le a gyermekgyógyásszal, a műtő ajtaja nyitva vár, a személyzet szabad úton terel a 2-es műtőbe, ahol már beöltözve állt a műtősnő, harcrakészen az anesztes és asszisztense, és a segítők. Átfordulunk a műtőasztalra, egy másik szülésznő átveszi a helyemet, és ő tartja a fejet addig, míg rámadják a kabátot, sapkát, maszkot, dupla kesztyűt (nincs bemosakodás), eközben folyik a lemosás, izolálás, a beteg is alszik már, és lendül is a szike... Iszonyú jó érzés, amikor ilyen helyzetben mindenki tudja, mi a dolga, nincsenek fölösleges körök, üresjáratok, időveszteség, s csak arra kell figyelnem, ami az én dolgom: hogy minél előbb világra segítsek egy kis embert.

Harc a kilókkal

(2010-05-14)

Az országos statisztikák adatai alapján a mi megyénkben (Gävleborg) legmagasabb az elhízott emberek aránya, s ez az ismert okok miatt többlet terhet ró ez egészségügyi ellátásra. A minap is kifakadt a holland kolléganőm, aki a női meddőségre specializálja magát, hogy annyira boldog tud lenni az ambulancián, amikor nagyritkán beesik egy olyan nőbeteg, aki nem túlsúlyos, és legalább a bimanuális vizsgálat úgy kivitelezhető, hogy érez is valami kézzelfoghatót a kismedencében. Ezek a túlsúlyos asszonyok aztán előbb utóbb terhesek is lesznek, s akkor jönnek a szokásos problémák: kizárható-e a terhességi cukorbetegség, hogyan legyen a szülés, mit mond az anesztes stb. Néhány érdekes svéd sajátosságra is bukkantam: vannak, akik nem hajlandó magukat azzal stresszelni, hogy mennyit szedtek fel a terhesség alatt, s emiatt pl. egyáltalán nem engedik a súlyukat regisztrálni a terhesgondozás során. Ez a dugjuk a fejünket a homokba taktika. Volt olyan is, aki mikor felfedezte az "E66.0 - Elhízás" BNO kódot a diagnózisai között, a maga 36-os BMI-jével őszintén megsértve érezte magát, s nyomatékosan kérte, hogy ezt azonnal töröljük onnan! A hónap egyik emlékezetes műtéte volt az a császármetszés is, amikor vállas osztrák szakorvosjelölt kollégámmal nekiveselkedtünk egy 130 kilós asszonyágnak, akiknél az alábbi "rizikófaktorok" kerültek még be a dokumentációba: Ikerterhesség,  "A" magzat koponyavégű, "B" magzat harántfekvésben, megelőző császármetszés, középsúlyos preeklampsia. A hónap nehézsúlyú csúcstartója azonban mégsem ő lett, hanem az a "kis"mama, aki 130 kg volt már a terhesség kezdetekor, és erre sikerült 25 kg-t ráhíznia, s mindemellett szintén előzetes császármetszés az anamnesisben valamint egy olyan fokú gerincsérv, amellyel az anesztes nem vállalta a gerincközeli érzéstelenítés semmilyen formáját, s maga az asszony sem tudott 10 percnél tovább feküdni a hátán a fájdalmai miatt. Őt egy tapasztalt dán főorvossal operáltuk ketten, nekem bevallom, izomlázam lett a műtétet követően. Már a has megnyitása sem volt egyszerű, de mikor ki kellett volna emelni a magzatot, egyszerűen elvesztem a mélyben! Esélytelen volt bármiféle nyomást gyakorolni a fundusra, mert a hájrengetegben nem is lehetett tudni, hol a fundus. Végül egy Kiwi vacuumot applikáltam fel a magzat fejére, amit sikerült odahúzni az uterotomia közelébe, s azzal tudtam csak kiemelnem a csöppséget. Még jó, hogy ezt tervezetten, nappali időben végeztük, s nem szaladtam bele egyedül, éjjel 2-kor valamelyik ügyeletben.

Hármas ikerterhesség - hüvelyi szüléssel

(2010-05-14)

A svéd törvények alapján mesterséges megtermékenyítést (IVF-et) követő embryotransfernél csak 1 embryo ültethető vissza. Ez alól akkor lehet kivétel, ha magasabb anyai életkor és sok sikertelen előzetes kísérlet után vágnak bele mintegy "utolsó esélyként" egy ciklusba. Így járt egy svéd asszony is, akinek 2 embryot ültettek vissza az egyik lombikbébi központban. Lett ugyanakkor nagy csodálkozás amikor megjelent nálunk ultrahang kontrollon, s a kollégám a hosszas vizsgálódás után végül kibökte, hogy ő bizony 3  élő magzatot lát! Az történt, hogy a beágyazódás előtt az egyik embryo kettéosztódott, s mind a 3 megtapadt. A nagy boldogság mellett azért óvatosan közölnünk kellett, hogy milyen veszélyeket hordoz magában egy hármas ikerterhesség, s az aggodalom csak fokozódott, mikor kiderült a 12 hetes nucha szűrésnél, hogy az egyik magzatnál vastagabb a tarkóredő. Sokszorosan oda-vissza áttárgyaltuk a lehetőségeket a szülőkkel és az uppsalai egyetemi központtal is, az amniocentesistől a vetélési kockázaton át a selectiv magzati redukcióig,  mire a pár meghozta a döntést: menjen tovább a hármas ikertrhesség így ahogy van, semmilyen invasiv beavatkozásból nem kérnek.  Két hetente néztük UH-al a picik fejlődését, konkrét fejlődési rendellenességet nem igazolhattunk, de egyre világosabbá vált, hogy az egypetéjű ikrek fej-fej mellett haladva a növekedésben megelőzik a kétpetéjű ikertestvérüket, akinél egyébként a vastagabb nuchát is láttuk.
A 23.héten aztán éjjel bejött az asszony vérzéssel. Az ügyeletes kolléga szerint a  méhszáj a korábbi leletekhez képest kissé rövidebb lett, de még így is 3 cm hosszú és teljesen zárt volt. A vérzés még az éjszaka folyamán abbamaradt, s nem is folytatódott, a méh végig nyugalomban volt, sem a CTG, sem az asszony nem jelzett korai megindult méhtevékenységet. Az UH-al nem találtak vérzésforrást, így méhszáj-okot valószínűsítettünk, megkapta az RDS profilaxist. Másnap délelőttre az asszonyka kialudta magát nálunk, megnyugodott, teljesen panaszmentessé vált, s jelezte a szülésznőknek, hogy haza szeretne menni. Aznap egyedül voltam a szülőszobás, a reggelt máris egy császármetszéssel kezdtem, majd egy manuális lepényleválsztással folytattam, amihez bő vérzés, cervixruptura és atonia társult, szóval egész délelőtt azt sem tudtam, hol áll a fejem. A szülésznők időnként óvatosan rákérdeztek, mi legyen a trigeminivel, de mivel ő panaszmentes volt, mindannyiszor csak azt tudtam mondani, egyelőre várjon, majd megyek és beszélek vele, mielőtt hazamegy. Dél körül már az is elhangzott, hogy nem akar tovább rám várni, elmegy, mert jól van.
Végül egy órakor mentem be a szobájába, és sírva találtam az ágyában. Na, gondoltam, kezdhetem magyarázni, miért nem értem rá egész délelőtt. De sajnos nem erről volt szó: úgy nagyed órával azelőtt erős fájásai keletkeztek, s tapintással a hasa kőkemény volt. Vérzésről nem panaszkodott, de ez így nem sok jót jelentett. A folyosóról berántottam egy ülőkocsit, és átgurultunk az ultrahangba, közben szóltam az egyik szülésznőnek, hogy jöjjön utánam egy kanüllel és Bricanyllal felfegyverkezve. A hüvelyi transducert beillesztve alig hittem a szememnek, úgyhogy húztam egy kesztyűt, és úgy is meggyőződtem a tényről: a méhszáj teljesen kitágult, előboltosult a burok, s mögötte ott volt az első magzat feje. Gyorsan ellenőriztem még, hogy megvan-e mind a három szívműködés, közben a bába már kötötte is be az infúziót. Áttettük egy ágyra, Trendelenburg helyzet, majd begurítottuk a szülőszobára.
Az események innentől kezdtek csak felgyorsulni. Mit csinálhatunk egy megindult 23 hetes trigemini koraszüléssel egy vidéki kis kórházban? Itt Svédországban a vetélés és korszülés közötti határ a betöltött 22. hét. Ha lerohanunk a műtőbe, és egy perc alatt adunk a gyerekgyógyászoknak 3 ilyen csöppséget, azzal eldöntöttük a sorsukat, esélyük minimális lesz a megfelelő neonatológiai háttér nélkül. A legközelebbi olyan NIC, ahol fogadni tudnak ilyen koraszülötteket Uppsalában, az egyetemi klinikán van, innen 260 km. Hogy jutnak el oda? Mentőautókkal rázatva, közben lélegeztetve az inkubátorban a februári svéd télben az autópályán? Helikopterrel? Hány koraszülöttet lehet egyszerre lélegeztetni egy helikopterben? Hény inkubátor fér be egy helikopterbe? De ha sikerülne megállítanunk a méhtevékenységet, el tudjuk-e küldeni helikopterrel in utero transportként Uppsalába? Iderángassuk-e a helikoptert milliókért, ha közben megszül? És ha a helikopterben szül meg? Megannyi kérdés, amire hirtelen senki sem tudta a választ...
Közben mindenkit odakürtöltem a szülőszobára, aki csak érintett lehet az ügyben. A folyosó percek alatt tele lett emberekkel, szülésznők, gyermekgyógyászok, anesztesek, mindenki ott tolongott. Szerencsémre épp a folyosón találtam egy tapasztalt svéd nőgyógyász kolléganőmet, akinek fő profilja ugyan nem a szülészet volt, de kora (egy éven belül megy nyugdíjba), tapasztalata és higgadtsága mindenképpen kellett ahhoz, hogy azt a helyzetet megoldjuk. Kértem, hogy ha ideje engedi, vállalja át a koordinátor szerepét, most nem szabad valami nyelvi nehézségen, félreértésen múlnia a dolgok alakulásának. Az orvosi szakmai részét én vállaltam, de itt messze több mindent kellett végezni: állandó kapcsolatban állni a neonatológusokkal, Uppsalával és a mentőkkel. A beállított Bricanyl infúzióval nyertünk egy 3/4 órát, ezalatt minden érintett fél információhoz jutott, mi is megtudtuk, hogy a helikopter kb 30 perc alatt ér ide, és egyszerre nem tud 3 lélegeztetett koraszülöttet elvinni az ellátó személyzettel együtt, de két fordulóval megoldható. Mivel nekünk csak egy tapasztalt neonatológusunk volt, és egy "sima" gyermekgyógyász, a helikopterrel küldenek még neonatológusokat Uppsalából.
A műtő és készen állt, s közben az asszony is jelezte, nyomnia kell. Megvizsgáltam, egészen lenn volt már az aprócska fej, ha elreped a burok, egy nyomás és kinn van. Mi lenne, ha ez elsőt akkor hüvelyen keresztül szülné meg? Az ötlet kézenfekvőnek tűnt. Lementünk a műtőbe, feltettük a műtőasztalra az asszonyt, s vártuk a zöld lámpát a neonatológusoktól. Ők közben leköltöztek minden elképzelhető felszereléssel (mindenből 3x mennyiség) a műtőbe, rendezték soraikat, majd megadták a jelt, mehet. A Bricanyl leállítása után 5 percen belül egyet nyomott az asszony, eldurrant a burok, a következő nyomásra meg is született az első gyermek (később megtudtuk, 480 grammal). Iszonyú pici volt, az éretlen koraszülöttek minden jellegzetes sajátosságával. A neonatológus és segítői munkához láttak: fóliába csavarták a kis testet, hogy ne veszítsen hőt, s még ott, a műtőasztal végéhez készített kis asztalon (=műszertálcán) intubálták, megkapta a surfactantot, s a köldökzsinórt csak ezután vágtuk el. Már vitték is tovább a melegített újszülött ellátó egységre, de ezt már nem követhettem, mert közben nekünk más feladatunk volt. A műtőasztal mellé készített ultrahanggal még a szülés előtt ellenőriztem, hogyan fekszik a 2.és 3. magzat. A 2. koponyavégű hosszfekvésben, bal oldalon, a 3. pedig egyszerű fartartásban, jobb oldalon. Az 1.magzat megszületése után a bal oldali magzatot tereltem a medencebemenet felé, miközben a főorvosnő a jobb oldalról megtámasztotta alulról a fart, hogy ne az menjen előre. A manőver sikeres volt, UH-al ellenőriztem, az egypetéjűek beálltak a nekik kiszabott helyzetbe. Föltettük a CTG-t is, mindkettő kiválóan érezte magát. A terv az volt, hogy nem végzünk azonnali sürgős császármetszést, ha mindkét magzat jól van, s nincs vérzés (lepényleválás) az első placentából. A helyzet így megnyugtató volt, mindenki lenyugodott kicsit. S jöttek az újabb ötletek: Végezzünk-e egyáltalán császármetszést ha minden így marad? Miért ne szülhetné meg a 2. és 3. magzatot hüvelyen keresztül? Elvileg innentől már egy gemini szülés, nem? Itt vagyunk a műtőasztalon, CTG, UH, anesztes, neonatológusok mind készenlétben, miért ne? Ha bármi történik, azonnal tudunk operálni.
Rövid tanácskozás után úgy határoztunk, belevágunk. Vártunk egy órát, de nem történt semmi. A fájások teljesen megszűntek, vérzés nem volt, a 2. magzat feje magasan a bemenetben, CTG, UH rendben. Mi legyen most? Indítsunk egy lassú Oxytocin infúziót. Eltelt még 20 perc. Semmi. Emeljük a dózist? Várjunk? Operáljunk? Közben újabb telefonok az egyetemi klinikára, egyeztetés a folyosón toporgó helikopteresekkel, uppsalai neonatológusokkal. A kép a műtőfolyosón hasonlított valami filmből látott jelenetre: mindenütt műszerek, inkubátorok, csövek, gyógyszerestáskák, különböző színű ruhás emberek jöttek-mentek, mindenki mindenkivel valamit nagyon tárgyalt.
Új verzió: mi lenne, ha most, miután lenyugodott a méh, az asszonyt méhében a 2 magzattal áthelikoptereztetnénk az egyetemre? Érvek, ellenérvek röpködtek a levegőben, majd meghoztuk a döntést: így cselekszünk. Oxytocin leáll, helyett újra Bricanyl, előkészítés a transportra, utolsó ellenőrzések: cervixstatus változatlan, vérzés semmi, méh puha, CTG, UH rendben, hadd menjen! De ki kísérje? Neonatológus kell, az uppsalaiakat visszaküldjük, de szülészorvos menjen vagy szülésznő? A helikopterben a 30 perc alatt bármi történhet, de tenni nem sok mindent lehet ég és föld között. Főleg operálni nem. Végül egy tapasztalt szülésznő vette magára a helikopteresek dzsekijét. A terv az volt, hogy egy fordulóval elviszik az asszonyt, majd a gép visszajön az itt született kicsiért. A légiút eseménytelen volt, az asszony megérkezett az uppsalai egyetemi klinikára, ahol mindent rendben találtak, és ők sem siettették a szülést: az asszony még aludt is egy jót este, majd hajnalban újrakezdődtek a fájásai, s 4 óra körül megszülte a 2. és a 3. magzatot is, hüvelyen át. Az ő súlyuk 520-540g körül volt, majd mivel nem akartak a lepények leválni, lepényleválasztás következett. A helikopter azonban nem tudott visszajönni a Hudiksvallban született kicsiért, mert már a leszállás előtt Uppsalában valami műszaki hibát jeleztek a műszerek, s így nem vállalták az újabb felszállást. Egy mentőautó szállította a kicsit a NIC-be, neonatológus kísérettel.
A legfrisebb információk szerint a szülés után 3 héttel a két nagyobbik újszülött a körülményekhez képest egészen jól volt, a kisebb súlyúval viszont több gond is akadt, még egy bélműtétre is szükség volt.
Az egész történet egy sor kérdést vet fel, s kétségtelenül utólag, karosszékben ülve s töprengve az ember nem biztos, hogy mindent ugyanúgy csinált volna. Az egész érintett csapat összeült egy megbeszélésre egy héttel az eset után, s azt a végkövetkeztetést hoztuk meg, hogy az események állandóan változó folyamatában a rendelkezésünkre álló információk és lehetőségek birtokában a legelfogadhatóbb döntéseket hoztuk meg. Reméljük majd az idő is ezt igazolja.

Májtranszplantációval végződő HELLP szindróma esete

(2010-05-14)

EGY NEHÉZ NAP ÉS MÉG NEHEZEBB ÉJSZAKÁJA: NAGYPÉNTEKI ÜGYELET
Valahogy mindig törvényszerű, hogy többnapos ünnepek alatti ügyeletekben, amikor igazából mindenki pihenni szeretne, s a dolgozó szeretne minél kevesebb erőfeszítéssel túllenni a pirosbetűs ügyeleti napon, mindig történik valami szokatlan, nehezen megoldható eset. Húsvét előtti nagypéntek már munkaszüneti nap Svédországban, s igazából a munkakedv már csütörtökön kora délután eltűnik a dolgozók nagy részével együtt. Ugyanez nem vonatkozik a betegekre sajnos. A négynapos ünnepből sikerült ezt a pénteket és a húsvét vasárnapját megcsípnem, gondoltam csendes ügyeletben, ünnepi hangulatban múlatom majd az időt. Persze tévedtem.
A reggel és délelőtt a vizitekkel és azokkal a péntekre maradt ambuláns várandósokkal telt, akiknek nem várhatott a vizsgálatuk 4 napot az első munkanapig. Ultrahangok, CTG-k, sebkezelések, túlhordással jövő kismamák kontrollja...szépen telt az idő. A nőosztályon szerencsére nem sok teendő volt, egy fiatal nőbeteget vettem át a sebészektől, akit appendicitis gyanújával obszerválgattak, mire kiderült, hogy valami petefészek cisztája van, de nem volt akut has, így nem terveztem aznapra a műtétjét. Az akutosztályra is lehívtak közben párszor, szép lassan már délután 3 óra lett, s épp egy bőven vérző, szétrepedt kisajkat varrtam össze (hát igen, valakinek egész másképp telt az ünnepnap), mikor megszólalt az ügyeleti mobilom, hogy azonnal menjek a szülészetre, mert nagyon rosszul van egy várandósunk.
25 éves primigravida, 31 hetes terhes, magzata medencevégű fekvésben. Két napja feküdt nálunk preeclampsia miatt, elindítottuk az antihypertensiv kezelést, megkapta az RDS profilaxist, és ezidáig normál trombocytája és májenzimei voltak, proteinuriája sem volt kiugróan magas. Reggel még a hazamenetelt emlegette, de most olyan erős epigastrialis fájdalma kezdődött, hogy sem ülni, sem feküdni, sem nyugton maradni nem tudott. A vérnyomása felment 180/120-ra, erős fejfájásra panaszkodott, de látászavar nélkül. A méhe puha volt, fájásai nem voltak. CTG-t lehetetlen volt készíteni, hiszen nem bírt egy percig sem nyugodtan feküdni, annyira kínlódott. A szívhangok mindenesetre jók voltak. Beállítottunk egy MgSO4 infúziót, gyanítottam, hogy belefuthatunk egy eklampsiába, s kapott intravénás vérnyomáscsökkentőt is (labetalol), illetve új laborokat rendeltem azonnalira. Amíg a laborokra vártunk, behúztam az ultrahangot, hogy megnézzem a magzatot: farfekvés, jó umbilicalis áramlás, placenta rendben, nincs leválásra utaló jel. Újabb adag vérnymáscsökkentőt kapott, mert az első bolusra nem változott semmi. HELLP (hemolysis, elevated liverenzymes, low-platelet count) volt a legfőbb gyanúm a klinikai előzmények és a tünetek alapján, de meg akartam várni a laborokat, hogy lássam, mennyire súlyos a helyzet. A klinikai kép rendkívül ijesztő volt, láttam már néhány HELLP-et eddig, de ilyen heves fájdalmat még soha. S mi van, ha nem HELLP? Esetleg pancreatitis? Epeköves roham? Gyomorperforáció? Az amylase mindenesetre benne volt a kért laborokban, és életemben nem vártam még ennyire egy eredményt... addig is adtunk egy Ketogan injekciót (ketobemidon, erős fájdalomcsillapító), ha epekő, erre csökkennie kell. De nem csökkent. A laborok végre megjöttek, a májenzimek éppen csak a normál érték felső határán, trombocyta normális, 250ezres. P-amylase rendben. Mégsem HELLP? Vagy csak még nem látszik az enzimeken? A vérnyomás közben 200/120 lett. Két adag i.v. vérnyomáscsökkentő után... A fájdalom pedig csak nem akar csökkeni. A szívhangok jók, bár CTG-t továbbra sem lehet csinálni, az asszony a vérnyomásmérés idejére is alig bír nyugodtan maradni.
Az agyam őrülten zakatolt. Sedáljam le? Meddig várhatok ekkora vérnyomással? Akut sectio? Ha azonban nem HELLP, nem preeklampsia, hanem a fájdalom miatt ilyen magas a vérnyomása? Kiveszek egy 31 hetes koraszülöttet, 10 perc az egész, s lehet hogy megpecsétlem a sorsát örökre? Ha mégis HELLP, és sokat teketóriázok s közben károsodik a magzat? Néztem a verejtékben úszó, jajgató asszonyt az ágyban, másfél óra telt el a tünetek kezdete óta. Tudtam, hogy csak utólag fog kiderülni, jól döntöttem-e. Iszonyú érzés, iszonyú felelősség! A szülésznők, a férj mind tanácstalanul és ijedten néztek, mit lehet ilyenkor tenni? Igyekeztem minden nyugodtságomat összeszedni, mielőtt kimondtam: "Azt gondolom, kockázatos lenne tovább várakoznunk, ebben a helyzetben a legjobb megoldásnak a műtétet tartom."
A fiatal és egyébként ügyes anesztes kollégával a műtő felé tartó úton telefonon egyeztettem, abban maradtunk, hogy egy gyors spinál belefér még. Ez valamennyit csökkentett a fájdalmon is, bár megszűntetni nem tudta. A vérnyomásra mindenesetre jó hatással volt, a műtőasztalra fektetéskor mért 200/110 szépen csökkent. Maga a műtét simán és szépen zajlott, mindösszesen 400ml vérzést mértünk, a kedélyek megnyugodtak, jó hangulatban beszélgettünk a csapattal és az asszonnyal, miközben a rétegeket varrtam. A korához képest a kicsi is jó állapotú volt, természetesen vitték az újszülött intenzívre, de éleszteni nem kellett. Az operáció alatt és után még fenntartottuk a MgSO4 infúziót az eklampsiától tartva, és megegyeztünk, hogy a beteg az intenzíven marad, ahol megvárják, míg kimegy a spinál hatása, s látjuk, hogyan alakul a vérnyomás, a fájdalom és a vizeletmennyiség. A MgSO4 hosszantartó és nagydózisú i.v. adagolásánál nagyon kell figyelni a patellareflexre és a diurézisre, ezek mutatják meg leghamarabb, ha sikerült túladagolni.
Az éjszaka folyamán aztán hívtak az intenzívről, hogy szeretnék visszaadni az asszonyt, mert kiment a spinál hatása, vizelete rendben, vérnyomás rendben, és kicsike -tolerálható- epigasztriális fájdalomtól eltekintve teljesen jól van, egyébként meg nagyon kellene nekik a hely, mert eléggé meg lettek szórva súlyos esetekkel. Visszakerült tehát hozzánk a friss műtétes, megkezdtük az intenzív észlelést: vérnyomás, patellareflex, óradiurézis, és a szokásos postop.fájdalomcsillapítás. Eleinte minden jól haladt, a felhasi fájdalom sokat csökkent a műtét előttihez képest, még aludni is tudott keveset. Igaz nem nagyon hagytuk szegényt az állandó kontrollokkal, de nem panaszkodott. Hajnalra aztán elkezdett fokozatosan csökkenni a vizeletmennyiség, így szépen csökkentettük a Mg infúziót. A patellareflex eltűnése jelzi legkorábban a hypermagneziemiát, de ez végig rendben volt. A vérnyomás mindenféle kezelés nélkül viszont alacsony értékre állt be, sőt már túl alacsonyra is talán. Postoperativ vérzésre nem volt gyanú, de az egész helyzet nem tetszett sehogysem. Újra elkezdődtek a felhasi fájdalmak, nagy adag fájdalomcsillapítók sem segítettek. Elkezdtük volumennel tölteni, a csökkenő diurézis, hypotonia és szomjúságérzés mellett ez kézenfekvőnek tűnt. 500ml HAES és 1000ml  Ringer után illett volna növekvő vizeletmennyiséget látnunk, de épp fordítva történt: oliguriás lett. Ekkor már reggel 5:30 volt. Új laborokat rendeltem, s tárgyaltam az anesztessel, aki feljött megnézni a beteget. Megegyeztünk, hogy bevárjuk a laborokat, s utána döntünk az ITO-ra helyezésről, közben megpróbál neki helyet csinálni. Fél óra múlva, mikor megjöttek a sürgős laborok, majdnem hanyattestem: ASAT, ALAT felment 0.6-ról 130-ra, trombocyta lezuhant 67 ezerre, kreatinin az egekben, és gyakorlatilag a se-Mg és a pancreas amylase kivételével minden eredmény katasztrófálisan rossz volt. Mostanra robbant volna be a HELLP bomba? Mégiscsak jó ötlet volt megoperálni! Pillanatokon belül gurítottuk is az asszonyt az ITO-ra, ahol aztán a délelőtt folyamán tovább romlott az állapota, még rosszabb laborok, trombocyta már csak 47 ezer, emelkedő májenzimek és bilirubin, fokozódó epigastrialis és májtáji fájdalom. Az akut CT nem igazolt subcapsularis májvérzést, de nagy ödémát sem.
Délutánra aztán még rosszabb lett a helyzet, így a beteget helikopterrel a regionális egyetemi klinika ITO-jára vitték, közben teljesen anuriássá vált, dializálni kellett. Egy napot töltött az egyetemi klinikán, majd mivel a májelégtelenség rohamosan romlott, továbbszállították Stockholmba, egy olyan országos központba, ami gyakorlatilag az orvosi ellátás csúcsintézményének tekinthető Svédországban. Innentől nincs meg minden apró részletről az információm, hiszen csak napi 1-2 telefon alapján tudtam tájékozódni a fejleményekről. Az események ugyanis drámai fordulatot vettek: az asszonynak májtrombózisa lett, és súlyos máj- és veseelégtelensége, kezdődő szívritmuszavarai. A császármetszéstől számított 4.napon annyira súlyos állapotba került, hogy csak a májtranszplantáció segíthetett rajta. Azonnal a várólista első helyére került, s mivel csodák igenis léteznek, a rákövetkező napon lett egy alkalmas szerv az átültetésre! Elvégezték a májtranszplantációt, az operáló sebészek szerint ritka szép és egészséges májat kapott. Az eltávolított szerv viszont szörnyű rossz állapotban volt.
Mikor ezeket a sorokat írom, már 8 nap telt el az átültetés óta, s bár folyamatosan dializálni kell, az állapota stabil, paraméterei rengeteget javultak. Az orvoscsapat Stockholmban nagyon optimista, és itt is sokan vagyunk, akik szorítunk neki. Az újszülött itt van nálunk az intenzíven, gyönyörű kislány, és nagyon jól van. Várja haza az édesanyját.
Néhány napja hívott telefonon egy főorvosnő Stockholmból, aki sokat kérdezett az esettel kapcsolatban, majd mikor kérdeztem, hogy ők ott egy ilyen híres országos központban milyen gyakran látnak ilyen fulmináns lefolyású HELLP szindrómát, azt válaszolta: az ő 40 éves pályafutása alatt ez volt a legsúlyosabb eset, amivel találkozott...

Frissítés-No.1:
2.5 héttel a májtransplantatio után már kikerült az intenzívről, s most már az újszülöttje is vele van. Az új máj jól működik, csak egy epevezeték szűkület lépett fel mint komplikáció, de kapott egy intrahepaticus stentet, s most már minden rendben.

Frissítés-No.2:
Már 6 hét telt el a sectió óta, az asszony teljesen jól van, szervkilökődésre utaló jelnek nyoma sincs, a veséje is beindult, már túlvan a polyuriás fázison is, sétál, jókedvű és saját blogot ír... Közben kicsit tájékozódtam HELLP diagnózissal végzett májtranszplantációkról, és az eddigi adatok alapján úgy tűnik, hogy Stockholmban ez volt az első eset... még várok egy visszajelzést Göteborgból, mert ha nekik sem volt korábban, akkor egész Svédország első ilyen esetébe sikerült beleszaladni... Hogy mennyira ritka szövődményről van szó, csak akkor döbbentem meg, amikor kiderült, hogy a szakirodalom szerint (2005-ös cikk) 1987 és 2003 között az egész USA-ban csak 8 ilyen eset fordult elő. Abból 2 beteg nem élte túl a májtranszplantációt követő 1 hónapot. Itt a részletek: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/109866997/HTMLSTART

Frissítés-No.3:
Napra pontosan 2 hónappal a császármetszés után meghívtam az asszonykát a kórházba egy beszélgetésre, aki időközben már otthon van, és jár rendszeres kontrollokra Stockholmba, a lakóhelyére vérvételekre és hozzánk Hudiksvallba a belgyógyászatra. El is jöttek örömmel a férjével és a kislányukkal, a könyvtárban ültünk le, ahol még két, az ominózus napokon szolgálatot adó szülésznő és a területi terhesgondozásért felelős megyei vezető asszony (aki maga is szülész, és szeptembertől az egész szülészet-nőgyógyászat vezetője lesz a megyében) volt jelen rajtam kívül.
Az asszonyka hihetetlen jó állapotban volt, senki meg nem mondta volna róla, hogy 2 hónapja még élet-halál között lebegett. Mája, veséje jól működik, enzimei rendeződtek, szed naponta egy láda gyógyszert, de azon felül éli mindennapi életét otthonában, családja körében.  Megilletődötten hallgatott, amikor elmondtam neki: ő az első beteg Svédországban, aki HELLP szindróma kapcsán kapott új májat.
A megbeszélés másik célja az volt, hogy végigmenjünk a dokumentáció alapján az egész terhesgondozási folyamaton majd később a  kórházi kezelés történésein. Erre egyrészt azért volt szükség, mert szegényke semmire sem emlékezett attól a ponttól kezdve, hogy a nagy hasi fájdalmai elkezdődtek, egészen addig, hogy intubálva, önálló mozdulatra képtelenül ébredt a májtranszpalntáció után. A hozzátartozók és az ottani személyzet elbeszéléseiből persze tudta, mi történt vele, de a mi darabkánk a "kirakósból" még hiányzott.
A találkozó másik apropóját az a sajnálatos tény adta, hogy az asszonyka a lábadozás alatt a laikus hozzátartozói és a saját elképzelései alapján arra a következtetésre jutott, hogy a terhesgondozása kapcsán történhetett valami mulasztás, ami miatt ide vezettek az események. Erről annak idején a páciens szülei meg is jelentettek egy újságcikket a helyi médiában, ahol azt taglalták, hogy a területi ellátást végző szülésznő az egyik kontroll kapcsán többször is megmérte a vérnyomást, amikor az amúgy normál szisztolés nyomás mellett a diasztolés értékek 88, 91 és 93 voltak, s ebből végül a legjobbat, a 88-at vette figyelembe. Akkor nem végzett vizeletvizsgálatot a területi szülésznő hogy kizárja a proteinuriát, csak pár nap múlva, amikor újra megjelent nála a páciens már erős fejfájással, és akkor 170/107-es vérnyomással, s akkor már mentővel küldte be hozzánk. Az egészet így a bulvármédia tolmácsolásában úgy tették közzé, hogy  "A szülésznő elmulasztotta a vizeletvizsgálatot - transzplantálni kellett a beteg máját!" Különösen bosszantó az ügyben, hogy az egészségügy oldaláról senkit sem kértek fel arra, hogy tisztázza a helyzetet, illetve csak a fenti említett vezető asszonyt hívták fel, aki csak annyit tudott mondani, hogy kivizsgálja az ügyet mielőtt érdemben nyilatkozna. A médiának azonban itt is fontosabb a botrány és az eladott lapszámmennyiség, mint a korrekt tájékoztatás. Az egészségügyiek kezét illetve száját ellenben köti a titoktartás, vagyis nem mehetnek ki a beteg állapotáról, gyógykezelésének részleteiről szóló információk a nyilvánosságnak. Így hogy védje meg magát, akit vádolnak? Nem is beszélve arról, hogy ezeknek a vitáknak nem az írott sajtón keresztül kellene folyniuk, nem ez a megfelelő színtér erre. Később megjelent egy válasz a vádakra, az előbbiek szellemében eléggé tárgyilagosan, s eszerint a területi szülésznő az érvényben lévő írásos protokollok szerint járt el, de addigra már a beteg feljelentette a szegény területi szülésznőt a HSAN-nál, ami itt az egészségügyi felügyeletnek felel meg. Remélem, ha majd lezárul az ügy, arról is kiadnak egy korrekt tájékoztatást. Jelen beszélgetésünket követően a beteg szerintem kissé lelkiismeret furdalást érezhetett az elhamarkodott feljelentés miatt, erről a blogjában is írt, de a kivizsgálás eredményét mindenesetre ő is megvárja.
A kórházi ellátást egyetlen ponton sem kérdőjelezte meg senki, az a stockholmi szülész-főorvos, akivel az eset kapcsán tartom azóta is a kapcsolatot, hangsúlyozta: minden szempontból megfelelő módon jártunk el, és gratulált is ehhez. Olyannyira különleges lefolyású betegségről van szó, hogy már készül a cikk belőle, s a szeptemberi Svéd Szülész-Nőgyógyász Társaság ülésén is lesz belőle egy előadás. A Stocholmiak  korrektek voltak, kérdezték, rendben van-e, ha az én nevemet is beteszik a szerzők közé. Naná.
 

Ágyúval verébre? Ha kell, akár hárommal is!

(2011-01-29)

 

Az alábbi esetünkön magam is mosolyogtam, ambivalens érzésekkel telve, mindenesetre arra jó példa lesz, hogy bemutassam: nem egy szegény egészségügyi rendszer ez a svéd.
52 éves asszony jelentkezett az ambulancián bőséges, rendszertelen és gyakori menstruációs vérzések miatt. Évek óta viselt egy réztartalmú méhenbelüli fogamzásgátló eszközt ("rezes hurok"), és ismert volt myomás méhe is. Jelen vizsgálat alkalmával összességében jó kétökölnyi méhet írt le a kolléga, mely kb 8x12 cm nagy, szabálytalan diffúz myomagöböket tartalmazott dominálóan az uterus jobb oldalán, a cavumot jelentősen deformálva. Az UH vizsgálaton azonosítható volt a hurok echoja, de a pontos lokalizációja meglehetősen nehéz volt. A hurok eltávolítására tett kitartó erőfeszítés nem járt sikerrel, az asszony a fájdalom miatt nehezen kooperált, a hurok nem lett meg. Rövid időn belül visszarendeltük az egynapos műtéti programban tervezett hurokeltávolításra maszkos narkózisban.
A fiatal kolléga az adott napon a fentieknek megfelelően el is kezdte a második kísérletet, de nem találta a hurkot. A műtőben használható nőgyógyászati UH minősége lényegesen gyengébb volt mint az ambulanciás UH-é, csak sejteni lehetett, hogy merre kell keresni a hurkot. Aznap épp elég kevesen dolgoztunk a házban, mindenki nagyon el volt foglalva, csak a szülőszobán volt kivételesen csönd, így én lettem a szerencsés nyertes a segítségnyújtásra. A kezdeti próbálkozás a huroklevevő vékonyka fogóval eredménytelen volt, csak a deformált méhet lehetett érezni, az eszköz sehol sem "koppant".
-Hysteroscopiát kellene csinálni - javasoltam bátortalanul, mert nem voltam benne biztos, hogy ez belefér-e a műtőszemélyzet sok kávészünettel megtűzdelt sűrű programjába a mai napon. Kellemesen csalódtam a választ hallva:
 -Máris hozzuk a tornyot!- lelkesedtek a műtősnők, és 10 percen belül megkaptuk az "office" hysteroscopot, az asszony pedig a laryngeális maszkot. A scopos kép elég bizarr volt: mindössze egy keskeny csőszerű nyílás vezetett a méh bal oldalán: ennyi lenne a cavum? Synechiákkal gazdagon teletűzdelt járat, amit az ellenoldal felől a myoma alaposan benyomott. Jó messzire be lehetett menni a "barlangba" (szondahossz 15 cm volt), végig csak ez a keskeny csőszerű járat, egyáltalán nem úgy festett, mint egy normális méhüreg. A huroknak azonban nyoma volt. Pedig az UH-on korábban látszott...
-Nem akarjátok átvilágítani? -jött a műtősnőktől a konstruktív kérdés. Miért is ne? Már hozták is a sugárvédő köpenyeket egy mobil guruló állványon, valamint az ortopédek műtőjéből a C alakú röntgent. Én naív azt hittem, hogy majd jön egy radiológus vagy legalábbis egy röntgenasszisztens, aki tudja kezelni a gépet. De nem: a műtősnők rutionosan beállították (nyilván kaphattak rá kiképzést), aztán a többi ránk várt. Na ezt sem hittem volna, hogy egyszer itt még röntgennel dolgozom majd...nőgyógyászként. Nyomkodtam a pedálokat lelkesen, meg is lett az átvilágítás eredménye: megvan a spirál, annyira lateralisan, hogy csaknem a femurfej szélét éri a vetülete. A következő eldöntendő kérdés nyilvánvaló volt:  a méhen belül, vagy azon kívül van ez a spirál?
-Van ám kontrasztfolyadékunk is a röntgenhez!- vágta rá azonnal a műtősnő, teljesen feltüzelve a vadászat izgalmától.
Egy fecskendőre applikált vékony műanyag csövön át beinjektálva a nyakcsatornán át szépen kirajzolódott a méh ürege, a módszer tulajdonképpen a jó öreg hysterosalpingographiának  (HSG) felelt meg. A méh ürege keskeny, hosszan elnyúló sarlóként jelent meg a digitális röntgenmonitoron, ennyit hagyott meg belőle a myoma. A hurok képe beleesett az üreg vetületébe, vagyis az üregben kell lennie! A műanyag kontrasztanyagos cső végét a hurok magasságáig vezetve majd a cervixbemeneten ujjammal megjelölve a cső hosszát megtudtuk, hogy kb 9 cm mélyen kell keresgélnünk. A hysteroscopot újra bevezetve eddig a mélységig és most már a cső által időközben némileg jobban feloldott összenövések között kutatva fölfelé és lefelé is, egyszercsak meglett a hurok! A hysteroscop piciny munkacsatornáján át bevezetett fogóval innen már gyerekjáték volt azt eltávolítani.
Épp, mikor a hangulat tetőfogán, hurrákiáltások és általános jókedv közepette napvilágot látott a zsákmány, belépett a műtőbe az a főorvos, aki a megyeszékhelyről jár át a fiatalok műtéteihez asszisztálni, őket tanítani. Rémülten nézett körül, meglátva a felvonultatott arzenált. Először azt hitte, rossz műtőbe jött, és az ortopédek ügyködnek itt az ólomköpenyeikben. Aztán látva, hogy mégis mi vagyunk azok, még jobban megijedt, hogy valami komoly baj vagy intraoperativ szövődmény lépett fel, amihez ennyi minden kellett. Öt perc múlva már velünk együtt nevetett a kalandon.
 

Ikrek minden mennyiségben - és minőségben

(2011-01-29)

A klasszikus Hellin-szabály szerint minden 85. terhességre jut egy kettős ikerterhesség, de ezt ma már az ovulációindukciós kezelések és a lombikbébik korában nyugodtan el lehet felejteni. Spontán és indukált ikerterhességekből bőven jut nekünk is a kis hudiksvalli kórházban, és ez sokszor nem kis kihívás elé állít bennünket. Az érvényes szabályok szerint az első ultrahang vizsgálatkor észlelt ikerterhességek esetében fontos megállapítani, hogy milyen a korionicitás (di- vagy mono-) és amnionicitás (di- vagy mono-). Ebből adódóan 3 féle kombináció adódhat: DCDA (ezek lehetnek kétpetéjűek vagy korán szétvált egypetéjűek), MCDA (egypetéjűek közös placentával külön amnionburkokban), és MCMA (egypetéjűek, közös placentával és közös amnionburkon belül). Ez döntően befolyásolja a későbbi nyomonkövetések, kontrollok gyakoriságát, mivel az utóbbi két csoportban ugrásszerűen megnő a középidős rizikók elődordulása. Ha ismert, indukált, vagy IVF terhességről van szó, viszonylag korán megjelennek a pozitív terhességi teszt birtokában a kismamák a nőgyógyászati ambulancián, és az első trimeszterben megtörténhet a helyes diagnózis felállítása. Ilyenkor nyilván azt is tudjuk, hány blastocystát ültettek be. A svéd rendszerben azonban a spontán fogant és egyébként panaszmentes terhességben az első ultrahang vizsgálatra csak a 18. terhességi hét környékén kerül sor, s ez lényegesen megnehezíti a dolgunkat, megnövelve a tévedések lehetőségét. A klasszikus lambda- és T-jelek sem mindig olyan egyértelműek ekkorra. Ha bizonytalanság merül fel, a gyakorlat szerint abba a csoportba soroljuk az ikerterhességet, amelyikben gyakoribbak a kontrollok. Ilyenkor a 17-18. héttől a 28.hétig 2 hetente van UH kontroll, majd ritkulnak: 3 hetente a 40.hétig. Innentől már javasoljuk a szülés megindítását, ha addig  még nem történt volna meg magától. A DCDA ikreket 4 hetente látjuk UH-al. A monochoriotikus ikrek esetében különös figyelmet kell fordítani az esetleges iker-iker transzfúziós szindróma (fetofetalis transfusio, twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) korai diagnosztizálására, amikor is az ikrek egymással kommunikáló lepényi keringési rendszerében addig fennálló egyensúly megbomlik, s az egyik magzat donorként, a másik recipiensként kezd viselkedni, mindkettőre nézve súlyos következményekkel: a donor (adó) magzat anemizálódik, csökken a veseperfúziója, a megtermelt vizeletmennyisége, eltűnik a vizelet a hólyagból, majd a magzatvíz is lassacskán (oligo-anhydramnion). A recipiens (kapó) ezzel szemben túlterheli a keringését, ami megnövekedett vizeletelválasztás és növekvő magzatvíz mennyiség (polyhydramnion) mellett szív- és keringési elégtelenségbe torkollik. Érdekes, hogy biometriai adatokkal alátámasztható növekedésbeli különbséget gyakran nem észlelünk még akkor sem, amikor a keringési rendszer már az összeomlás határán van. Újabban a magzatok közötti méretbeli különbség már egyáltalán nem is tartozik a diagnosztikai kritériumok közé.

A TTTS klasszifikációjában a Quintero-féle beosztást követjük:
1. stádium: eltérő magzatvízmennyiség az ikreknél, de még látható vizeletmennyiség a donor húgyhólyagjában
2. stádium: 1. st jelei de már nincs látható vizelet a donornál
3. stádium: 2. st jelei valamint kóros áramlások az a. umbilicalis, ductus venosus vagy a v. umbilicalis erek valamelyikében
4. stádium: ascites vagy valódi hydrops valamelyik ikernél
5. stádium: az egyik magzat elhalt

Az egyik legutóbbi esetünk kapcsán mesélem el, mire számíthat a kismama ebben az esetben:
A 42 éves thaiföldi asszony svéd férjétől spontán fogant ikerterhességét a rutin első ultrahang kapcsán a 18. héten diagnosztizáltuk, MCDA-ként. A 20. héten minden rendben volt, de a 22. héten végzett UH szerint már súlyos dolgokat észleltünk: TTTS 3-as fázist. A páciens azonnal utazott is az Uppsalai Egyetemi Klinikára, ahol megerősítették a diagnózisunkat, majd azon melegében küldték is tovább Stockholmba (Karolinska, Huddinge), ahol elvégezték az ilyankor szokásos intrauterin lézer kezelést. Ez nem kevesebbet jelent, minthogy a hasfalon keresztül a méhbe juttatnak egy endoscopost eszközt, majd kamera ellenőrzése mellett egy lézernyalábbal szétválasztják egymástól az egymással kommunikáló közös lepényi érszakaszokat. Bárcsak egyszer élőben láthatnék egy ilyet... A lézerkezelés nélkül minimális az ikrek esélye a postnatalis életre, így megéri elvégezni ezt az egyébként elég kockázatos beavatkozást. A műtét után néhány nappal észlelték, hogy a donor magzat elhalt, de a recipiens tovább élhetett, és rendszeres UH kontrollok mellett eljutottunk vele a 29.hétig (29 hét 4 nap). A magzat szépen fejlődött, nem lett retardált, stabil áramlási paraméterekkel kontrolláltuk.... egészen a január 1-i ügyeletem éjjeléig, amikor elfolyt magzatvízzel, rendszeres fájások mellett, 4 cm-re nyitott méhszájjal, farfekvésben érkeztek meg a szülőszobára. (Igen, talán furcsának tűnik, de ezek a kismamák nem lesznek állandó kórházlakók, hetente egyszer eljönnek a kontrollra, és otthon pihennek táppénzen.)
Természetesen császármetszést kellett végeznünk, a kiemelt élő magzat jó állapotban volt, a neonatológia osztályunkra került a továbbiakban, 4 hét elteltével még mindig ott van. Az elhalt, deformálódott magzat pedig a különleges placentával együtt ment Stockholmba, ahol elvégzik majd a szükséges vizsgálatokat. Szabad szemmel semmi különöset nem lehetett észlelni a lézeres műtét után 6 héttel, sem a méh falán, sem a placentán. A stockholmiak 4 különböző színű festékkel fogják az ikrek arteriás és vánás keringését kirajzolni a lepényben, innen várják a választ arra, hol volt a hiba, illetve mi lett a műtét eredménye.



A MCMA ikerterhesség meglehetősen ritka, az egypetéjű ikerterhességek mindössze 1%-ában fordul elő, és minden szülész legrosszabb rémálmai közé tartoznak. Ilyenkor az egypetéjűek szétválása annyira későn következik be, hogy nincs idő a külön amnionburkok kialakulására, a két magzat ugyanazon magzatvíztérben úszkál, természetesen a lepényi keringésük is közös. Ezek közül kerülnek ki a sziámi ikrek is, a még ennél is későbbi szétválást jelezve.
Egy 40 éves svéd asszony sokadik sikertelen IVF kezelését követően egy privát központban két embriót kapott vissza a beültetéskor, s korai UH ellenőrzésre jelentkezett. Az egyik embrió nem indult fejlődésnek a beágyazódást követően, csak egy üres, összenyomott petezsák látszódott. A másik viszont osztódott és ikrek lettek belőle. A hírt hallva a szülők örömkönnyekben törtek ki, bár látva visszafogott lelkesedésünket és gondterhelt ábrázatunkat rögtön megértették, ez nem lesz mindennapos terhesség: MCMA ikreik voltak...
Patikamérlegen kell ilynkor kimérni, hogy mikor és mit lehet illetve kell mondani a szülőknek. Hagyni kell, hogy örüljenek a várt áldott állapotnak, de fel kell készíteni őket arra is, hogy mit várhatnak. A rideg tények: a MCMA ikerterhességek egy jelentős része vetéléssel vagy középidős magzati elhalással végződik, hiszen a közös vérkör miatti eleve magas rizikót tovább rontja annak a lehetősége, hogy az ikrek köldökzsinórjai összetekerednek, végtagok (8 db!) köré csavarodnak. Ez olyannyira komoly veszély, hogy az ajánlások szerint ha ezek a magzatok megérik a 32-34. hetet, elektív császármetszéssel világra kell hozni őket.
A mi várandósunk azonban még csak a 8. hét körül járt, és amellett, hogy világosan látszott: egy amnionburokban vannak az ikrek, volt még egy aggasztó jel: a két embrió szorosan egymás mellett, teljesen tükörszimmetrikusan növekedett, világosan látható 2 szívműködéssel, 2 fejjel, két tesstel, de aggasztóan közel egymáshoz... csak nem sziámi ikrek lesznek? A válaszra még 3 hetet kellett várni, akkorra vált nyilvánvalóvá a két test elkülöníthetősége, és az, hogy nincsenek "összenőve". Újabb egy hét múlva sajnos megindult egy spontán vetélés, egyik magzat sem élt már akkor.